ASKEP / ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

I. KONSEP DASAR

A. DEFINISI

Stroke adalah suatu sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10-20 menit) tapi kurang dari 24 jam disebut sebagai serangan iskemia otak sepintas (TIA : Transient Ischaemia Attack) (Mansjoer, 2000)

B. ETIOLOGI

1. Infark otak (80%)

a. Emboli

b. Aterotrombolitik (penyakit pembuluh darah otak besar-sedang)

2. Perdarahan intraserebral

a. Hipertensi

b. Malformasi arteri vena

c. Angiopati amiloid

3. Perdarahan subaraknoid

4. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)

a. Trombosis sinus dura

b. Diseksi arteri karotis atau vertebralis

c. Vaskulitis sistem saraf pusat

d. Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intracranial yang progresif)

e. Migren

f. Kondisi hiperkoagulasi

g. Penyalahgunaan obat (kokain atau amfetamin)

h. Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia atau leukemia)

i. Miksoma atrium (Manjoer Arif dkk, 2000)

C. PATOFISOLOGI

Otak membutuhkan banyak oksigen. Berat otak hanya 2,5% dari berat badab seluruhnya, namun yang dibutuhkan hampir mencapai 20% dari kebutuhan badan seluruhnya. Oksigen ini diperoleh dari darah. Di otak sendiri hampir tidak ada cadangan oksigen. Dengan demikian, otak sangat bergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila lebih lama dari 6-8 menit, terjadi jejas (lesi) yang tidak pulih lagi (irreversible) dan kemudian kematian.

Beberapa daerah di otak lebih peka terhadap iskemia (berkurang aliran darah). Daerah dengan aktivitas metabolik yang lebih tinggi membutuhkan makanan yang lebih banyak untuk mempertahankan integritas strukturalnya. Dengan demikian masa kelabu yang mempunyai aktivitas metabolik yang lebih tinggi lebih sensitif terhadap iskemia

Kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran darah di otak dibagi atas 2 golongan, yaitu :

1. Infark iskhemia, disebut juga sebagai stroke non hemorargia

2. Perdarahan , disebut juga sebagai stroke hemorargia

Hemorargi dapat meninggikan tekanan di rongga tengkorak dan menyebabkan iskemia di daerah lain yang tidak terlibat hemorargi. Di daerah iskemia dapat pula terjadi hemorargi. Iskhemia otak merupakan akibat mengurangnya aliran darah otak, baik secara umum maupun secara lokal.

Stroke iskhemia dan stroke non hemorargia pada kelompok usia 45 tahun, paling banyak disebabkan atau ada akitanya dengan aterosklerosis (Lumbantobing, 2003)

D. JENIS-JENIS STROKE

                Menurut Lumbatobing, 2003 terdapat 2 jenis stroke yaitu

1. Iskhemia 

Aliran darah berkurang atau berhenti pada sebagian daerah di otak (iskhemia berarti ada aliran darah berkurang)

2. Perdarahan 

Biasanya perdarahan bisa terjadi karena dinding pembuluh darah robek.

    Sedangkan menurut Weiner & Levitt, 2001 stroke dibagi menjadi 2 jenis yang terdiri dari :

1. Infark 

a. Trombosis

b. Perdarahan

2. Perdarahan 

a. Intracerebral

b. Subaraknoid 

II. PENGKAJIAN

A. DATA SUBJEKTIF

1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparase)

2. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensori)

3. Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopia

4. Vertigo, mual dan muntah atau nyer kepala (Mansjoer Arif  dkk, 2000)

B. DATA OBJEKTIF

1. Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor atau koma)

2. Disartria (bicara pelo atau cadel)

3. Ataksia (truntal atau anggota badan)

C. DATA PENUNJANG

1. CT-scan

2. Pemeriksaan laboratorium yang meliputi :

a. Hitung darah tepi lengkap

b. Waktu protombin, waktu protombin parsial

c. Analisa urine

d. Foto rontgen dada

e. EKG

3. EEG

4. Lumbal fungsi

III. PENATALAKSANAAN

1. Kendalikan hipertensi

2. Beri manitol 20% (1kg BB, intravena dalam 20/30menit) untuk pasien koma dan atau tanda-tanda tekanan intrakranial yang meninggi atau ancaman herniasi

3. Pertimbangan fenitoin (10/20 mg/kg intravena, kecepatan maksimal 50 mg/menit atau peroral) pada pasien dengan perdarahan luas dan derajat kesadaran menurun

4. Pertimbangan terapi hipervolemik dan nimodipin untuk mencegah vasospasme bila secara klinis, pungsi lumbal atau CT scan menunjukkan perdarahan subarakhnoid akut primer

5. Perdarahan intraserebral

a. Obati penyebabnya

b. Turunkan tekanan intrakarnial yang meninggi

c. Berikan neuroprotektor

d. Tindakan bedah, dengan pertimbangan usia dan skala Glasglow (lebih dari 4) hanya dilakukan pada pasien dengan :

· Perdarahan serebulum dengan diameter >3 cm (kraniotomi dekompresi)

· Hidrocefalus akut akibat perdarahan intravena atau serebulum (VP shunting)

· Perdarahan lebar diatas 60cc dengan tanda-tanda peninggian intrakranial akut dan ancaman herniasi

6. Tekanan intrakarnial yang meninggi pada pasien stroke dapat diturunkan dengan salah satu cara/gabungan berikut ini :

a. Manitol lobus, 1 gram/kg dalam 20-30 menit kemudian dilanjutkan dengan dosis 0,25-0,5 gram/kg BB setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam, target osmolalitas 300-320mosmol/liter

b. Gliserol 50% oral 0,25-1 gram/kg BB setiap 4-6 jam atau gliserol 10% intravena, 10ml/kg BB dalam 3-4 jam (untuk edema serebri ringan, sedang)

c. Furosemid 1 mg/kg BB intravena

d. Intubasi dan hiperventilasi terkontrol dengan O2 hiperbarik sampai PCO2 29-35mmHg

e. Steroid tidak diberikan secara rutin dan masih kontrol versial

f. Tindakan kraniotomi dekompresi

7. Perdarahan subarakhnoid

a. Nimodioin dapat diberikan untuk mencegah vesospasme pada perdarahan subarakhnoid primer akut

b. Tindakan operasi dapat dilakukan pada perdarahan subarakhnoid stadium I dan II akibat pecahnya aneurisme sakuler Berry (elipping) dan adanya komplikasi hidrosepalus obstruktif (VP shuiting)

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Perfusi jaringan (cerebral) tidak efektif  b.d oklusi otak, perdarahan, vasospasme, edema otak

Tujuan

Perfusi jarinngan adekuat

Kriteria hasil:

· Mempertahankan / meningkatkan tingakat kesadaran, kognitif, dan fungsi motorik sensorik

· Menunjukkan kestabilan tanda – tanda vital dan tidak ada penurunan TIK

· Menunjukkan berkurangnya kerusakan / defisit.

Rencana tidakan

a. Kaji ulang adanya kaku kuduk, twitching, kelelahan,iritabilitassdan onset kejang

b. Monitor status neurologis dan bandingkan dengan yang normal.

c. Monitor TTV hipertensi atau hipotensi, bandingkan tekanan antara kedua lengan 

d. .tentukan faktor npenyebab gangguan,penyebab koma, penurunan perfusi cerebral dan potensial peningkatan TIK.

e. Evaluasi pupil amati ukuran,etajaman dan reaksi terhadap cahaya.

f. Posisikan kepala ditinggikan sedikit dengan posisi netral (hanya tempat tidur yangt ditinggikan)

g. Pertahankan istirahat ditempat tidur, beri lingkungan yang tenang, batasi pengunjung dan aktivitas sesuai dengan indikasi.

h. Cegah mengejan yang terlalu kuat, bantu dengan latihan nafas dalam.

i. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian O2 dan pengobatan.

2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahan neurologi muskuler, flasit, paralisis

Tujuan

Dapat mempertahankan posisi dan fungsi tubuh optimal

Rencana tindakan

a. Observasi sisi yang sakit seperti warna, edema, atau perubahan sirkulasi.

b. Berikan posisi prone satu atau dua kali sehari jika pasien bisa mentolelir.

c. Mulai ROM aktif atau pasif untuk semua ekstremitas.

d. Gunakan segitiga penyangga lenggan pada pasien dengan posis tegak

e. Pertahankan kaki pada posisi netral dengan trochanter.

f.  Bantu pasien duduk jika TTV stabil, kecuali pada pasien stoke hemoragic.

g. Anjurkan pasien untuk membantu melatih sisi yang sakit dengan ekstremitas yang sehat.

h. Kolaborasi dengan dokter untuk pengobatan dan dengan ahli fisioterapi untuk program fisioterapi

3. Kurang perawatan diri b.d kelemahan neuromuskular, menurunya kekuatan da kesadaran, kehilangan kontrol obat / koordinasi.

Tujuan 

Pasien dapat merawat diri

Kreteria hasil:

a. Pasien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri.

b. Pasien mampu melakukan aktivitas perawan diri sesuai deengan tingkat kemampuan.

Rencana tindakan

a. Hindari melakukan sesuatu yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.

b. Pertahankan dukungan dan sikap yang tegas, beri waktu yang cukup pada pasien untuk mengerjakan tugasnya.

c. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan.

d. Beri kesempatan untuk menolong diri seperti ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ketoilet, kursi untuk mandi.

e. Rencanakan tindakan untuk devisit penglihatan seperti tempatkan makanandan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.

f. Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri pasien.

4. Gangguan komunikasi verbal bd gangguan sirkulasi cerebral, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara umum

Tujuan 

Komunikasi verbal adekuat

Kriteria hasil

a. Pasien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah komunikasi

b. Mampu mengekspresikan perasaannya

c. Mampu menggunakan bahasa isyarat

Rencana tindakan

a. Kaji tipe disfungsi

b. Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup matamu, dan lihat kepintu

c. Bicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat. Berikan waktu untuk merespon

d. Memilih metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggambar dan mendemonstrasikan secara visual gerakan tangan

e. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara

5. Pola nafas tidak efektif bd  menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi

Tujuan 

Pola nafas efektif

Kriteria hasil

a. Klien tidak sesak nafas

b. Tidak terdapat ronchi, whwezing ataupun suara nafas tambahan

c. Pernafasan teratur RR 16-20x/menit

Rencana tindakan

a. Rubah posisi tiap 2 jam sekali

b. Berikan intake yang adekuat (2000cc perhari)

c. Observasi pola nafas dan frekuensi nafas

d. Auskultasi suaran nafas

e. Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum pasien.

6. Inkontensia urine bd kehilangan tonuskandung kemih, kehilangan kontrol spinter, hilangnya isyarat untuk berkemih

Tujuan 

Inkontinensia  teratasi

Kriteria hasil

a. Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia

b. Tidak ada distensi bladder

Rencana tindakan keperawatan

a. Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering

b. Ajarkan untuk membatsi masukkan cairan selama malam hari

c. Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih

d. Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000cc/hari)bila tidak ada kontradiksi

e. Bila masih terjadi inkontinensia urine kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan

sumber: arsip ICU RS Aisyiyah Muntilan



<a href="http://jalanterbaik.com/go/2579775.html" target="_blank"><img src="http://jalanterbaik.com/images/Bannerhorisontal1.jpg" alt=""/></a>